TERAPIA PARA EL TRAUMA

image1Desde la última vez que que escribí, he asistido regulamente a esta serie de webinars que les comentaba, con los autores más renombrados del momento en el ámbito del tratamiento del trauma psicológico. La serie inició con Stephen Porges y su Polyvagal Theory y continuó con la autora que les comentaba – Sebern Fisher y Neurofeedback en el trauma durante el desarrollo. Luego vino Bessel van der Kolk, quizás el más reconocido de la lista, a quien le siguió Pat Ogden, creadora de la Terapia Sensoriomotora.

Es curioso cómo hay una serie de ideas comunes que se repiten; la primera de ellas, que es necesario desarrollar y mantener cierto nivel de relajación – disminuir la activación fisiológica y/o cerebral- para poder transformar los efectos del trauma. Por fin estamos abiertamente reconociendo que esa terapia de vieja escuela conocida como terapia de inundación, al menos en lo que respecta al tratamiento del trauma es, simplemente, barbárica. (La técnica de inundación consiste en exponerse, de manera inescapable y sostenida, al estímulo que causa ansiedad. Por ejemplo, si la persona tiene temor a una araña, se le encierra en un cuarto con arañas. Según la teoría, en algún momento la fatiga obliga a la persona a relajarse, con lo que se supone se rompe la asociación estímulo amenazante-respuesta de estrés. Toda una vuelta muy sofisticada para lo que ahora llamamos retraumatización).

Eso que Sebern Fisher comentaba de manera general, con Bessel van der Kolk, adquiere un nivel de detalle mucho más útil. De este autor destaca su talento para integrar investigación, práctica clínica y espíritu didáctico a la hora de explicar el funcionamiento del cerebro en relación al tratamiento de traumas. En este sentido me parecieron muy interesantes sus analogías (les debo los nombres de las estructuras cerebrales involucradas):

1. El detector de humo: aquellas partes encargadas de reaccionar frente a ciertos estímulos, detonando la respuesta de ansiedad como una señal para preparar al organismo frente a un posible ataque. Obviamente, estos estímulos dependen de la historia del individuo y se fijan bien sea por repetición o por intensidad emocional. Por ejemplo, cada vez que siento que una persona camina detrás de mí, mi cuerpo se tensa y mi corazón se acelera (porque he sido asaltado varias veces o porque una vez me atracaron poniéndome una pistola en la cabeza).

Van der Kolk indica que el gran avance en el tratamiento del trauma ha radicado en concentrarse en escuchar los mensajes del cuerpo y que esto se puede hacer de muchas maneras (no sólo con neurofeedback) sino con todo el arsenal de técnicas provenientes de Oriente (meditación, yoga, qigong…) tanto como, agrego yo, aquellas desarrolladas por las psicoterapias humanistas (Gestalt, Focusing, Hipnoterapia…). Estas técnicas permiten empezar a identificar los detonantes y, lo más importante, a tolerar la respuesta corporal, la cual anticipaba peligro en el pasado, pero que en el presente resulta disfuncional (asumiendo que la persona se encuentra ahora en un entorno seguro).

2. El cerebro cocinero: las partes del cerebro que conducen e integran la información. Lo crucial es que éstas dejan de funcionar cuando la activación es muy alta. Por eso las personas pueden contar lo sucedido, pero la respuesta emocional se vuelve autónoma y se presenta como síntomas corporales (ataques de pánico, presión arterial alta…) desconectados de la historia narrada. Resulta vital, entonces, disminuir la activación como vía de promover la integración psicocorporal.

3. La torre de control: se relaciona con el llamado “observador interno” en las tradiciones orientales. Es la parte del cerebro que controla las partes más primitivas, el así llamado “cerebro reptil”. La clave consiste en desarrollar tolerancia a esas sensaciones corporales para poder observarlas. El rol del terapeuta es servir de regulador del afecto, creando y manteniendo la sensación de seguridad anted de empezar a visitar esas memorias traumáticas.

Respecto a este punto, el autor hace mención a la terapia EMDR como muy interesante, pues a pesar de que no tenemos claro el mecanismo subyacente, la investigación es sólida en cuanto a lo efectiva que es. Valga aclarar acá que antes de aplicar los protocolos de EMDR se necesita desarrollar esta plataforma de relajación de la que habla van der Kolk.

Hubo muchas otras cosas interesantes que voy a dejar afuera por el momento, como la función positiva de los flashbacks, qué es la disociación y lo que él llama la terapia del sistema límbico. Ya habrá tiempo de volver a ellos. Por el momento les anticipo que el próximo post será sobre terapia sensoriomotora.

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¿QUÉ ES LA TERAPIA ORIENTADA A SOLUCIONES?

Una colega muy querida me preguntó a qué me refería cuando en mis tarjetas de presentación colocaba que ofrezco “psicoterapia orientada a soluciones“.

La pregunta es muy pertinente, pues lo común es que el servicio profesional de un psicoterapeuta se ofrezca de manera genérica (v.g. “practica privada de la psicoterapia”) o a partir del modelo teórico desde el cual se practica (v.g. “psicoanalista”, “terapeuta gestalt”, entre otros). En mi caso, me parece importante aclarar que mi eje no es un modelo en particular, sino el lugar desde la cual ejerzo mi profesión.

Si algo puede decirse de la terapia centrada en soluciones es que es una actitud, una manera de usar las teorías y las técnicas propias de la psicoterapia de un modo que marcan distancia con respecto a las aproximaciones tradicionales. En este punto vale decir que mucha agua ha corrido desde que la psicoterapia contemporánea se iniciara, allá en 1900, cuando Freud publicó La Interpretación de los Sueños. La psicoterapia es un campo amplio y dinámico – una disciplina por mérito propio – donde es posible, e incluso necesario, pensar más allá de la técnica psicoanalítica o de los procedimientos conductistas.

Hoy más que nunca estamos frente a un cúmulo de información, de experiencias clínicas y de investigación que nos permite pensar que:

1. ‘Entender’ no significa resolver un problema. Con mucha frecuencia recibo clientes que han tenido experiencias previas de psicoterapia. Algunos dicen haber entendido mucho (“yo se lo que me pasa”); otros no saben cómo calificar el proceso anterior en la medida en la cual no pueden referir ninguna ganancia concreta (eliminación del síntoma, o adquisición de una nueva destreza o algún cambio en la situación que los llevó a terapia). En ambos casos vienen a terapia, usualmente con el mismo problema aún sin resolver.

La terapia centrada en soluciones empieza precisamente por definir en qué consiste el éxito de la terapia, para luego orientar todos sus esfuerzos en lograrlo. Hay indicadores específicos y concretos establecidos de antemano que permiten evaluar las intervenciones. Por supuesto, el trabajo continúa con lo que es la marca fundamental de esta aproximación: redefinir el problema de manera que sea resoluble. Así, por ejemplo, un cliente me dice que (y me muestra cómo) no puede contener la ansiedad y la tristeza ante el temor de perder a sus nietos. Luego de la entrevista inicial ese problema queda redefinido, a la vez que creamos un plan de acción para ser puesto en marcha: esa experiencia de hace 20 años, la separación de tu familia, te marcó al punto de traumatizarte. Vamos a eliminar este componente traumático y vamos a desarrollar las destrezas para que puedas ver esta situación de ahora  -la pelea por la custodia de los nietos- por lo que es (y no por lo que te pasó). Con esto podrás tomar decisiones que sean más útiles y efectivas en este momento. Al chequear con el cliente, esta re-descripción le hace sentido y se va de la primera sesión sorprendido, por un lado, y esperanzado, por el otro.

2. La transformación es una experiencia acerca del resultado, no acerca del medio por el cual se logra. Cuando escribes un documento en Word, ¿necesitas saber cómo el software fue elaborado? ¡En lo absoluto! Te interesa que el documento tenga las características que le has asignado a la hora de escribirlo o imprimirlo. Así mismo pensamos en la terapia orientada a soluciones: el cliente es el experto en su experiencia de vida y en lo que quiere lograr, y el terapeuta es un consultor que tiene experticia en técnicas para conseguirlo. Es una relación entre personas al mismo nivel, trabajando en pro del beneficio de ambos (bienestar por el lado del cliente, crecimiento profesional por el lado del terapeuta).

Dos ejemplos al respecto. El primero, el caso típico cuando alguien sabe que trabajo con hipnosis: “¡ay! ¡yo quiero que me hagas una  hipnosis!“. Pregunta obligada: ¿y para qué? Dime qué te gustaría lograr (o por lo menos cuál es el problema). Cuando desplazamos el énfasis a la solución, nos interesa la efectividad y la eficiencia, antes que la lealtad a o el fetichismo por una técnica. Como todas, la hipnosis tiene un foco, un rango y, por supuesto, contraindicaciones. ¿Quieres cambiar un hábito, como dejar de fumar o alcanzar tu peso ideal? ¡De seguro la hipnosis te puede ayudar! ¿Tienes un trauma que quieres superar? Pues entonces comencemos con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocesing), una técnica mucho más efectiva en estos casos. Hablando de límites: las terapias por la palabra están contraindicadas en casos de traumas; simplemente no sirven, además que tienen el riesgo de retraumatizar a la persona que queda expuesta de nuevo a los contenidos que causan el problema.

Esto me lleva al segundo ejemplo, el de aquellos casos donde la persona cree que es responsable de todo el proceso. Como dije anteriormente, la terapia centrada en soluciones es un proceso colaborativo entre cliente (experto en vivencias) y psicoterapeuta (experto en técnicas). Entre ambos surge la sinergía -la magia- que permite la transformación. A veces me encuentro con personas que como no saben cómo van a cambiar no creen que el cambio es posible. El asunto es que la transformación puede ocurrir sin que la persona esté plenamente consciente de cómo está cambiando, a la vez que puede sentir que, efectivamente, lo está haciendo. Esto es particularmente cierto cuando hablamos de traumas o de depresión. Claro que hay espacio para entender, y claro que yo puedo explicar cómo operan las técnicas y los modelos de la mente que subyacen el empleo de las técnicas, pero lo cierto es que todo esto es irrelevante desde la perspectiva de alguien que quiere resolver un problema. Por algo me contratan; por mi experticia en el manejo de técnicas para promover el cambio.

La terapia centrada en soluciones es también un campo amplio que incluye a muchas formas de la terapia breve, a la hipnoterapia, las terapias sistémicas y/o de familia… Todas tienen en común la recursividad y el pragmatismo del que hablo en este post. Para finalizar, debo decir que a la terapia orientada a soluciones llegué como resultado de pensar la psicoterapia desde fuera de la psicoterapia. Luego de estudiar psicología, estudié filosofía y ciencias sociales. Desde estas otras disciplinas pude zafarme de algunas ideas generalizadas entre los psicólogos académicos, pero carentes de fundamento alguno (por ejemplo eso de que “hay que casarse con un modelo teórico”). También pude ponerme en contacto con los desarrollos más novedosos de la disciplina, como la terapia narrativa, y desarrollar una plataforma común en la que cada uno de los modelos que voy aprendiendo puede irse integrando como las piezas de un rompecabezas. En resumen, hoy en día cuento con una caja de herramientas que incluyen: comprensión psicodinámica de los casos, psicoterapia gestalt, focusing, hipnoterapia, EMDR, terapia narrativa, constelaciones familiares… Y son eso, herramientas y nada más. Las uso desde una perspectiva humanista -centrada en el cliente y sus necesidades-  y, por supuesto, orientada a encontrar soluciones.

CHOQUE CULTURAL: EL GRAN DESAFÍO PARA LOS MIGRANTES

Migrar supone un desgarro. Eso lo sabemos todos los que dejamos nuestro país de origen y nos instalamos en otro. Incluso si todo marcha sobre ruedas, debemos admitir que es un proceso complejo, donde el costo emocional a veces es elevado. ¿Y por qué si lo planeamos, si lo pensamos como un cambio para bien, no es tan facil? ¿Por qué aunque lo hayamos decidido concienzudamente, no resulta tan sencillo como lo esperábamos?

La respuesta se resume en dos palabras: choque cultural (el famoso culture shock). Cuando nos mudamos de país cambiamos, además de la geografía, esas coordenadas que estructuraron y orientaron nuestra vida hasta el momento de nuestra partida. Así es. Cambiamos de cultura. En cuanto empezamos a instalarnos en otro país comienza un camino de reajuste entre lo que sabemos y damos por sentado y ese modo distinto de hacer las cosas, las que predominan en nuestro nuevo hogar.

En este sentido, el choque cultural ocurre cuando alguien experimenta la pérdida de lo familiar, junto a la presencia abrumadora de un mundo cultural que está, al menos al principio, más allá del entendimiento.

  • ¿Por qué se ofendieron si lo que dije fue un chiste?
  • ¿Por qué pensó que quería tener sexo?
  • ¿Por qué me trata de esa manera?

La lista de situaciones por las que podríamos pasar es infinita. Sin embargo en cada caso podemos constatar que, en comparación con la experiencia en nuestro país de origen, el malentendido resulta porque las reglas cambian, la gente es distinta, los símbolos y el paisaje son diferentes y, por todo esto, la comunicación se vuelve básica (especialmente si no dominamos el idioma); cada encuentro se vuelve potencialmente amenazante.

La sensación es, además de todo, frustrante. Nuestra ignorancia sobre las reglas y los modos se hace evidente y es obvio que un niño nativo, bajo las mismas circunstancias, funciona mejor que nosotros. En consecuencia, la autoestima se resquebraja y la confusión y la falta de poder sobre la propia vida genera sensaciones de duda. Por todo este estrés, no es de extrañar que podamos identificar el choque cultural a partir de ciertos indicadores, tales como enfermedades físicas, aislamiento, irritabilidad, desórdenes del sueño y/o la alimentación, miedo generalizado (o fobias específicas), exceso de emocionalidad o dificultad para expresar los sentimientos, hostilidad e incluso síntomas que en nuestro país de origen son relacionados con la locura.

Como puede verse, la lista es amplia, y no es poca cosa. El choque cultural es, podría decirse, la principal amenaza a la salud mental de los newcomers. Por eso es importante prestar atención a las sensaciones de malestar físico y emocional, tanto como buscar la ayuda adecuada, no sólo para los síntomas sino para resolver la causa de dónde provienen.

Algunas recomendaciones útiles en este particular:

  • Acepta que todos estamos expuestos, en mayor o menor medida al choque cultural. No tiene nada que ver con una supuesta debilidad tuya, sino con la naturaleza del proceso migratorio. Esa sensación de desorientación o tristeza indica que eres humano y que respondes como tal.
  • Busca apoyo para hacer más llevadero el proceso de aprendizaje de la nueva cultura. Esto implica utilizar los servicios que prestan los centros comunitarios, dedicar tiempo para aprender y perfeccionar el idioma, identificar las reglas no escritas de la cultura que te acoge (mediante la observación, por ejemplo), desarrollar amistades variadas y saludables.
  • Prepárate para las equivocaciones que puedas cometer. Reconoce cuando ocurran, pide disculpas si es necesario y toma la experiencia como una oportunidad para el aprendizaje. Este es un ejemplo concreto y de primera mano: recién llegado (y ya no tanto) tenía la costumbre de decir “that’s fine” cuando escuchaba una frase en inglés que no entendía, pero que sonaba como que esperaban un comentario de vuelta. La estrategia me funcionó hasta que una vez obtuve por respuesta un “what??!!!!” que obviamente indicaba que había metido la pata. Mi interlocutor me contaba que se iba de la ciudad a visitar a una amiga (la parte que yo capte) porque le habían diagnosticado alzheimer (la pieza clave que no entendí). El momento fue incómodo, pero se resolvió cuando reconocí que no había entendido la última parte y que lamentaba que esas fueran las circunstancias para su viaje. Recuerda que es fácil notar que aún estás en el proceso de aprendizaje de las reglas y los modos de la nueva cultura. Usa ese comodín, pues es legítimo: estás recién llegado y estás aprendiendo.
  • Ten actividades recreativas y ocúpate de dormir y comer bien. Adaptarse a una nueva cultura implica una sobrecarga, un esfuerzo extra. Aún recuerdo la primera vez que no hablé español en todo el día. Lo noté por el dolor de cabeza al llegar a mi casa. Precisamente porque es un trabajo extra, es importante cuidarse. Esto incluye forzarte a salir en invierno, si tu tendencia es a hibernar durante esa temporada.
  • Por supuesto, te será de mucha ayuda buscar apoyo profesional para seguir tu travesía del mejor modo posible. Consigue un asesor o terapeuta con quien te sientas cómodo y que, a la vez, te ofrezca estrategias y soluciones concretas a los problemas que afrontas en tu día a día. Si bien es cierto que muchos de los patrones y reacciones problemáticas son producto del pasado, no por hablar de ello va a resolverse el choque cultural, necesariamente. De hecho, no se trata de entenderte, sino de transformarte. De nada sirve el “yo se lo que me pasa” si no sabes cómo sentirte bien.

De hecho, el choque cultural se resuelve cuando emerge una nueva identidad, esa que integra lo que valoras de tu cultura de origen junto a lo que necesitas para funcionar adecuadamente en tu nueva cultura. Es una aventura muy interesante; ya no serás de allá, ni serás completamente de acá; serás, al menos, bicultural; serás una síntesis particular resultado de tus propias vivencias. Por eso es bueno que te ocupes de gerenciar este proceso. Hay mucho espacio para que este camino sea además de complejo, gratificante.