TERAPIA PARA EL TRAUMA

image1Desde la última vez que que escribí, he asistido regulamente a esta serie de webinars que les comentaba, con los autores más renombrados del momento en el ámbito del tratamiento del trauma psicológico. La serie inició con Stephen Porges y su Polyvagal Theory y continuó con la autora que les comentaba – Sebern Fisher y Neurofeedback en el trauma durante el desarrollo. Luego vino Bessel van der Kolk, quizás el más reconocido de la lista, a quien le siguió Pat Ogden, creadora de la Terapia Sensoriomotora.

Es curioso cómo hay una serie de ideas comunes que se repiten; la primera de ellas, que es necesario desarrollar y mantener cierto nivel de relajación – disminuir la activación fisiológica y/o cerebral- para poder transformar los efectos del trauma. Por fin estamos abiertamente reconociendo que esa terapia de vieja escuela conocida como terapia de inundación, al menos en lo que respecta al tratamiento del trauma es, simplemente, barbárica. (La técnica de inundación consiste en exponerse, de manera inescapable y sostenida, al estímulo que causa ansiedad. Por ejemplo, si la persona tiene temor a una araña, se le encierra en un cuarto con arañas. Según la teoría, en algún momento la fatiga obliga a la persona a relajarse, con lo que se supone se rompe la asociación estímulo amenazante-respuesta de estrés. Toda una vuelta muy sofisticada para lo que ahora llamamos retraumatización).

Eso que Sebern Fisher comentaba de manera general, con Bessel van der Kolk, adquiere un nivel de detalle mucho más útil. De este autor destaca su talento para integrar investigación, práctica clínica y espíritu didáctico a la hora de explicar el funcionamiento del cerebro en relación al tratamiento de traumas. En este sentido me parecieron muy interesantes sus analogías (les debo los nombres de las estructuras cerebrales involucradas):

1. El detector de humo: aquellas partes encargadas de reaccionar frente a ciertos estímulos, detonando la respuesta de ansiedad como una señal para preparar al organismo frente a un posible ataque. Obviamente, estos estímulos dependen de la historia del individuo y se fijan bien sea por repetición o por intensidad emocional. Por ejemplo, cada vez que siento que una persona camina detrás de mí, mi cuerpo se tensa y mi corazón se acelera (porque he sido asaltado varias veces o porque una vez me atracaron poniéndome una pistola en la cabeza).

Van der Kolk indica que el gran avance en el tratamiento del trauma ha radicado en concentrarse en escuchar los mensajes del cuerpo y que esto se puede hacer de muchas maneras (no sólo con neurofeedback) sino con todo el arsenal de técnicas provenientes de Oriente (meditación, yoga, qigong…) tanto como, agrego yo, aquellas desarrolladas por las psicoterapias humanistas (Gestalt, Focusing, Hipnoterapia…). Estas técnicas permiten empezar a identificar los detonantes y, lo más importante, a tolerar la respuesta corporal, la cual anticipaba peligro en el pasado, pero que en el presente resulta disfuncional (asumiendo que la persona se encuentra ahora en un entorno seguro).

2. El cerebro cocinero: las partes del cerebro que conducen e integran la información. Lo crucial es que éstas dejan de funcionar cuando la activación es muy alta. Por eso las personas pueden contar lo sucedido, pero la respuesta emocional se vuelve autónoma y se presenta como síntomas corporales (ataques de pánico, presión arterial alta…) desconectados de la historia narrada. Resulta vital, entonces, disminuir la activación como vía de promover la integración psicocorporal.

3. La torre de control: se relaciona con el llamado “observador interno” en las tradiciones orientales. Es la parte del cerebro que controla las partes más primitivas, el así llamado “cerebro reptil”. La clave consiste en desarrollar tolerancia a esas sensaciones corporales para poder observarlas. El rol del terapeuta es servir de regulador del afecto, creando y manteniendo la sensación de seguridad anted de empezar a visitar esas memorias traumáticas.

Respecto a este punto, el autor hace mención a la terapia EMDR como muy interesante, pues a pesar de que no tenemos claro el mecanismo subyacente, la investigación es sólida en cuanto a lo efectiva que es. Valga aclarar acá que antes de aplicar los protocolos de EMDR se necesita desarrollar esta plataforma de relajación de la que habla van der Kolk.

Hubo muchas otras cosas interesantes que voy a dejar afuera por el momento, como la función positiva de los flashbacks, qué es la disociación y lo que él llama la terapia del sistema límbico. Ya habrá tiempo de volver a ellos. Por el momento les anticipo que el próximo post será sobre terapia sensoriomotora.

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Neurofeedback, trauma y psicoanálisis

BrainEstoy en medio de una serie webinars a los que atiendo semanalmente para escuchar a los autores más renombrados del momento en lo que a trauma se refiere. La semana pasada la ponente fue Sebern Fisher, autora de Neurofeedback in the Treatment of Developmental Trauma: Calming the Fear-Driven Brain. De las implicaciones de su trabajo quiero comentarles en este post.

Desde hace tiempo me interesa el neurofeedback, básicamente por lo que he escuchado de colegas que han visto el efecto del procedimiento en personas a las que tratan. La técnica si bien no es nueva, no se encuentra tan extendida, fundamentalmente por los efectos de una cultura centrada en sobrevalorar la psicofarmacología. Para darles una idea, acá en Toronto, al menos al día de hoy, no hay nadie ofreciendo servicios de neurofeedback (quizás tenga que ver que la inversión inicial para usar la técnica roza los $10.000, cuando se suma software, equipo y entrenamiento).

Por cierto, neurofeedback es el nuevo nombre del biofeedback. Agarre un sistema de retroalimentación – ahora mediado por computadora-, un aparato de encefalografía y voilà, ya estamos ante la “revolucionaria técnica” que no es más que condicionamiento operante asistido por computadora.

Lo primero que les puedo comentar, entonces, es acerca de mi decepción; la misma que sentí cuando asistí a los talleres de Motivational Interview y descubrí que este “revolucionario modelo para el cambio” no es más que un reempaquetado del trabajo de Carl Rogers y sus técnicas de reflejo. Agarre los diferentes tipos de reflejos, invéntense unos líneamientos a partir de algunas investigaciones empíricas para determinar cada cuántas frases debe introducir un reflejo específico y ya está, ya tiene un nuevo producto – un “protocolo”- que puede ser vendido en la medida en la que se mercadee apropiadamente.

Así pues, la psicoterapia no escapa del horizonte de nuestra época. Como cualquier otro gadget (corra a comprar el último iphone), como la dieta de moda (ahora es la paleo, hasta que alguien mercadee otra), los modelos y las estrategias de abordaje terapéutico siguen la estructura delineada por Lacan a través de su “discurso del capitalismo”, una serie de desplazamientos acerca de lo mismo, cuya finalidad, diría Zizek, es la circulación del capital.

No me malinterpreten. Estoy tratando de separar el grano de la paja, de eliminar mucho de la fantasía imaginaria alrededor del neurofeedback. Como toda técnica, el neurofeedback tiene un rango y un alcance y, por tanto beneficios y limitaciones. Me adelanto para decirles que la recomiendo y la usaría, sabiendo que tiene su lugar en un proceso terapéutico para resolver traumas, sin que por ello sea la única alternativa o “La Mejor”, así en abstracto.

¿Y para que sirve el neurofeedback? Para el paso fundamental que permite empezar a resolver los síntomas del trauma: la estabilización emocional a través de la disminución de la hiperexcitación nerviosa. De manera típica, una persona que lidia con traumas, especialmente con traumas complejos, está siempre hipervigilante, esperando a ver de dónde viene el próximo ataque.

El electroencefalograma permite ver la actividad cerebral y el programa de neurofeedback permite generar ondas de relajación que son retroalimentadas a la persona a traves de la computadora, de manera que se establece un circuito que refuerza la relajación, rompiendo el estado de hipervigilancia. Pero atención, esta ventaja no es diferente de la que se lograría con ejercicios de respiración, meditación, yoga, música barroca, sonidos binaurales, maquinas Megabrain o cualquier otra técnica de relajación. La única diferencia reside en el control, la posibilidad de monitorear la actividad cerebral en tiempo real, y, la más importante a mi parecer: la fantasía de estar frente a “La Solución”; siéntese allí por 20 minutos y juegue con este videojuego. Hágalo por 30 sesiones y verá los resultados. Eso, en nuestra cultura, es mucho más atractivo que “vamos a aprender a meditar. La primera regla es respire y céntrese en el presente, no espere resultados porque entonces no llegarán”.

Esta ventaja corre aparejada con una implicación ética, evidente en el discurso de Sebern Fisher. Ella no trata personas per se, ella trata cerebros a los cuales hay que calmar. Si Usted tiene un trauma, su cerebro está hiperactivo; venga que se lo vamos a calmar. Puedo imaginarme a más de un psicoanalista horrorizado . Sin embargo, “calmar el cerebro” es crucial, especialmente en casos de trauma complejo, donde la persona, generalmente, no quiere y no puede hablar. Por eso sentarse en un diván a asociar libremente debe manejarse con cuidado en casos de trauma y, por regla general, se encuentra contraindicado.

¿Pero el psicoanálisis se encuentra siempre contraindicado en casos de trauma complejo? ¡Por supuesto que no! De hecho, la enseñanza de Lacan nos permite dar cuenta de fenómenos que a nuestra ponente la dejan perpleja. En algún punto de su presentación Sebern Fisher admite que luego de unas sesiones, las personas quieren hablar. ¿Un cerebro calmado quiere hablar? No, un sujeto necesita elaborar ese Real cuya presencia desnuda causa el trauma. Es la elaboración simbólica la que permite hacer algo nuevo con la mortificación que ese Real causa. Eso que es tan obvio para cualquier lacaniano, ya lo vemos, se escapa cuando nos ubicamos fuera del discurso del analista.

El otro punto, y con esto cierro mis comentarios, es que Sebern Fisher no puede explicarse por qué algunas personas se benefician de la técnica, mientras que otras no. La autora puso el ejemplo de un veterano de guerra, el cuál vino con una sucesión de situaciones horrendas, junto a un ama de casa muy motivada (conscientemente) a superar su historia de abuso. Para su sorpresa (no necesariamente para los que atendemos el caso por caso), el veterano salió adelante, mientras la ama de casa dejó la terapia exactamente con el mismo monto de sufrimiento con el que llegó (quizás confirmando que su caso no tiene solución).

De todos los conceptos del aparato teórico de Lacan, es quizás la noción de goce (jouissance) lo que brinda una ventaja a los lacanianos sobre los demás profesionales psi. Si no reconocemos al sujeto del inconsciente, nos imaginamos que la terapia es cuestión de elegir lo lógico y racional: sentirse mejor. La clínica, sin embardo, desmiente esta aspiración (y lo sabemos desde el Más Allá del Principio del Placer, de Freud): la cura supone renunciar a un goce, ese placer excesivo, prohibido y desbordante que se encuentra más allá de la ley y la palabra en relación con una situación específica.

Calmar el cerebro ayuda a lidiar con un trauma pero, para “superarlo”, para hacer algo distinto con ese sufrimiento, un sujeto debe hacer una elección ética, dar un salto -el acto-. Esto, que no es más que lo más obvio de la condición humana, no puede verlo Sebern Fisher ni ningún profesional psi que se empeñe en reducirnos a ser sólo un cerebro.

CHOQUE CULTURAL: EL GRAN DESAFÍO PARA LOS MIGRANTES

Migrar supone un desgarro. Eso lo sabemos todos los que dejamos nuestro país de origen y nos instalamos en otro. Incluso si todo marcha sobre ruedas, debemos admitir que es un proceso complejo, donde el costo emocional a veces es elevado. ¿Y por qué si lo planeamos, si lo pensamos como un cambio para bien, no es tan facil? ¿Por qué aunque lo hayamos decidido concienzudamente, no resulta tan sencillo como lo esperábamos?

La respuesta se resume en dos palabras: choque cultural (el famoso culture shock). Cuando nos mudamos de país cambiamos, además de la geografía, esas coordenadas que estructuraron y orientaron nuestra vida hasta el momento de nuestra partida. Así es. Cambiamos de cultura. En cuanto empezamos a instalarnos en otro país comienza un camino de reajuste entre lo que sabemos y damos por sentado y ese modo distinto de hacer las cosas, las que predominan en nuestro nuevo hogar.

En este sentido, el choque cultural ocurre cuando alguien experimenta la pérdida de lo familiar, junto a la presencia abrumadora de un mundo cultural que está, al menos al principio, más allá del entendimiento.

  • ¿Por qué se ofendieron si lo que dije fue un chiste?
  • ¿Por qué pensó que quería tener sexo?
  • ¿Por qué me trata de esa manera?

La lista de situaciones por las que podríamos pasar es infinita. Sin embargo en cada caso podemos constatar que, en comparación con la experiencia en nuestro país de origen, el malentendido resulta porque las reglas cambian, la gente es distinta, los símbolos y el paisaje son diferentes y, por todo esto, la comunicación se vuelve básica (especialmente si no dominamos el idioma); cada encuentro se vuelve potencialmente amenazante.

La sensación es, además de todo, frustrante. Nuestra ignorancia sobre las reglas y los modos se hace evidente y es obvio que un niño nativo, bajo las mismas circunstancias, funciona mejor que nosotros. En consecuencia, la autoestima se resquebraja y la confusión y la falta de poder sobre la propia vida genera sensaciones de duda. Por todo este estrés, no es de extrañar que podamos identificar el choque cultural a partir de ciertos indicadores, tales como enfermedades físicas, aislamiento, irritabilidad, desórdenes del sueño y/o la alimentación, miedo generalizado (o fobias específicas), exceso de emocionalidad o dificultad para expresar los sentimientos, hostilidad e incluso síntomas que en nuestro país de origen son relacionados con la locura.

Como puede verse, la lista es amplia, y no es poca cosa. El choque cultural es, podría decirse, la principal amenaza a la salud mental de los newcomers. Por eso es importante prestar atención a las sensaciones de malestar físico y emocional, tanto como buscar la ayuda adecuada, no sólo para los síntomas sino para resolver la causa de dónde provienen.

Algunas recomendaciones útiles en este particular:

  • Acepta que todos estamos expuestos, en mayor o menor medida al choque cultural. No tiene nada que ver con una supuesta debilidad tuya, sino con la naturaleza del proceso migratorio. Esa sensación de desorientación o tristeza indica que eres humano y que respondes como tal.
  • Busca apoyo para hacer más llevadero el proceso de aprendizaje de la nueva cultura. Esto implica utilizar los servicios que prestan los centros comunitarios, dedicar tiempo para aprender y perfeccionar el idioma, identificar las reglas no escritas de la cultura que te acoge (mediante la observación, por ejemplo), desarrollar amistades variadas y saludables.
  • Prepárate para las equivocaciones que puedas cometer. Reconoce cuando ocurran, pide disculpas si es necesario y toma la experiencia como una oportunidad para el aprendizaje. Este es un ejemplo concreto y de primera mano: recién llegado (y ya no tanto) tenía la costumbre de decir “that’s fine” cuando escuchaba una frase en inglés que no entendía, pero que sonaba como que esperaban un comentario de vuelta. La estrategia me funcionó hasta que una vez obtuve por respuesta un “what??!!!!” que obviamente indicaba que había metido la pata. Mi interlocutor me contaba que se iba de la ciudad a visitar a una amiga (la parte que yo capte) porque le habían diagnosticado alzheimer (la pieza clave que no entendí). El momento fue incómodo, pero se resolvió cuando reconocí que no había entendido la última parte y que lamentaba que esas fueran las circunstancias para su viaje. Recuerda que es fácil notar que aún estás en el proceso de aprendizaje de las reglas y los modos de la nueva cultura. Usa ese comodín, pues es legítimo: estás recién llegado y estás aprendiendo.
  • Ten actividades recreativas y ocúpate de dormir y comer bien. Adaptarse a una nueva cultura implica una sobrecarga, un esfuerzo extra. Aún recuerdo la primera vez que no hablé español en todo el día. Lo noté por el dolor de cabeza al llegar a mi casa. Precisamente porque es un trabajo extra, es importante cuidarse. Esto incluye forzarte a salir en invierno, si tu tendencia es a hibernar durante esa temporada.
  • Por supuesto, te será de mucha ayuda buscar apoyo profesional para seguir tu travesía del mejor modo posible. Consigue un asesor o terapeuta con quien te sientas cómodo y que, a la vez, te ofrezca estrategias y soluciones concretas a los problemas que afrontas en tu día a día. Si bien es cierto que muchos de los patrones y reacciones problemáticas son producto del pasado, no por hablar de ello va a resolverse el choque cultural, necesariamente. De hecho, no se trata de entenderte, sino de transformarte. De nada sirve el “yo se lo que me pasa” si no sabes cómo sentirte bien.

De hecho, el choque cultural se resuelve cuando emerge una nueva identidad, esa que integra lo que valoras de tu cultura de origen junto a lo que necesitas para funcionar adecuadamente en tu nueva cultura. Es una aventura muy interesante; ya no serás de allá, ni serás completamente de acá; serás, al menos, bicultural; serás una síntesis particular resultado de tus propias vivencias. Por eso es bueno que te ocupes de gerenciar este proceso. Hay mucho espacio para que este camino sea además de complejo, gratificante.

DEL TRAUMA A LA COMPASIÓN

Sabes que tu alma está herida si:

En vez de ver las oportunidades que el presente te ofrece, te lamentas de tu pasado. Tu energía mental está como la sangre alrededor de la herida, ocupada tratando de sanar, de crear nuevos tejidos para formar una cicatriz que te haga menos sensible. Desestimas todas las cualidades positivas que te han ayudado a sobrevivir hasta ahora.

En vez de buscar tu felicidad por tus propios medios y a cualquier costo, tienes una lista de responsables para tus desgracias. Quizás no lo veas claramente, pero en el fondo ese odio y ese resentimiento no son más que formas de mantenerte vinculado con el pasado. En tu cabeza tienes a esa gente como testigos y, en cierta forma, te mantienes heridx para mostrarles sus faltas.

En vez de disfrutar lo que puedas aquí y ahora, te la pasas quejándote, triste o irritadx. Terminas siendo muy buenx para detectar lo que no funciona, para ver los defectos de los demás y para sentirte atacadx siempre. Estás a la defensiva.

No crees en ningún tipo de inocencia y, por eso, tu sentido del humor es siempre ácido y corrosivo. Buscas demostrar que tú si sabes cómo son las cosas, y siempre son muy feas.

Crees tener un estricto sentido de la moral y te queda muy fácil clasificar a las personas. Usualmente solo tienes dos categorías –buenos y malos. Te parece que hay que acabar con los segundos. Te cuesta ver las complejidades y los infinitos matices entre blanco y negro. Incluso en ti mismo.

No encuentra pareja, no tienes amigos o son muy pocos; “¿donde está la gente que vale la pena, te preguntas?”. No te das cuenta que, primero, no valoras a las personas de carne y hueso por lo que son sino por lo que deberían ser según tu criterio. Segundo, eres incapaz de ver que mucha gente te percibe como pesadx o tóxicx por todas las otras actitudes señaladas anteriormente.

Nadie amargo se ha caracterizado por tener una vida feliz. Este es el punto crucial. Como individuos, no podemos cambiar al mundo y su realidad, especialmente cuando pensamos que el resto del mundo está errado, pero nosotros no.

Si quieres salir de este círculo vicioso, empieza por donde vas a tener éxito: por ti mismo.

  • Ubica esos eventos injustos que te ha tocado vivir. Míralos desde fuera como si de una película se tratara. Ubica lo que faltó (p.ej. entendimiento) o lo que sobró (p.ej. crueldad) en esas situaciones, siempre desde la perspectiva de un observador externo, como cuando ves una película conmovedora en el cine.
  • Siente compasión por el personaje (tú en la película), tanto por los demás que de seguro tuvieron razones (que pudieron ser erradas, limitadas o lo que sea). Recuerda, no se trata de justificar, sólo de entender. Así es como te liberarás del pasado.
  • Perdónate porque de seguro eres inocente(especialmente si eras pequeño o fue un abuso sexual o de poder).
  • Reconoce que ya pasó, aunque siga en tu mente como recuerdo. Este, por cierto, es un mantra excelente para repetir cada vez que sea necesario.
  • Reconoce y acepta toda la fuerza interna que tienes. Si no me crees ¿Cómo se supone que aguantaste tanto?
  • Identifica los detonantes actuales que disparan emociones asociadas del pasado (p.ej. susto cuando la gente se ríe a tu alrededor).
  • Acostúmbrate a hacer un “chequeo de realidad” cada vez que sea necesario (ya va, si el evento ya pasó, ¿de qué se ríen? Seguro no es de mí; es de algo que no estoy viendo aún).
  • Obsérvate y verás que ahora, en el presente, sí eres responsable de las respuestas que encuentras alrededor. Pregúntate ¿qué tengo que hacer para ser más ligerx y caer mejor? (recuerda, de seguro la pelea es en tu cabeza con gente del pasado. Deja de ver a los de ahora como si fueran los de tu historia íntima) Relájate y aprende a confiar. Eso sí, poco a poco y a tu paso. Tu cuerpo necesita entender que estás, definitivamente, en otra situación.
  • Trátate con cariño, mucho cariño. Además, recuerda que se vale buscar ayuda profesional. No importa que tan grave sea el trauma, con la actitud y el apoyo adecuados terminan siendo algo así como susurros de fantasmas.